簡短回答
這一流程在實際中如何進行
TPD 索償沒有一套適用於所有人的固定時間表。實際次序取決於保障持有方式、保單要求、現有證據，以及 insurer 或 trustee 接下來提出的問題。
- 區分準備、正式審核及投訴或覆核階段。
- 保存要求與回覆記錄，使延誤及欠缺資料清楚可見。
- 按保單、基金流程及書面往來核對每一步。
先查看保單條款
先查看保單條款
起點是相關日期有效的保單。定義可能涉及 own occupation、與教育培訓或經驗相適合的 any occupation、日常生活活動、等候期或其他特定條件。superannuation 的 condition of release 也可能相關，但不應視為與保險公司的合約測試完全相同。不要在取得保單、schedule、member statement 及修訂條款前假定適用定義。
需要核對的證據
需要核對的證據
有用的證據會回答保險公司的實際問題。資料不應只列出診斷，還應說明在真實工作環境中能夠或不能夠可靠、重複及安全完成甚麼。
- 說明診斷、治療、反應、預後及具體功能限制的醫療報告。
- 說明實際職責、體力與認知要求、工時、調整及工作嘗試的就業記錄。
- 把保障、症狀發展、治療、工作變化、停止工作及索償往來連繫起來的日期時間線。
- 證實 insured amount、相關日期、定義、exclusion 及 trustee 要求的保單與 superannuation 記錄。
- TPD、workers compensation、income protection、Centrelink 及其他文件之間一致的資料。
實用審查步驟
實用審查步驟
- 1
確認所有可能的保單，並取得相關日期適用的條款。
- 2
在向醫生或僱主索取資料前，用清楚語言寫下保單需要回答的問題。
- 3
建立一份時間線，並與醫療、就業及較早索償記錄對照。
- 4
在提交或回覆前找出資料缺口、矛盾及尚未回答的要求。
- 5
保存副本及日期，並按實際保單及證據審查任何決定。
應避免的常見缺口
應避免的常見缺口
- 把診斷、醫療退休或另一制度的福利批准當作 TPD 的自動證明。
- 只使用籠統的不適合工作證明，而沒有說明功能、預後或相關工作測試。
- 不解釋復工嘗試、義工活動或日期差異，即使其他記錄會披露這些內容。
- 提交大量文件，但沒有清楚時間線及與保單定義的連繫。
常見提問
常見提問
這種情況會自動符合 TPD 嗎？
不會。單一診斷、工作事件或福利狀況都不能自動證明 TPD。必須把適用保單、保障日期及證據一併考慮。
哪些證據通常最重要？
較有用的證據會把醫療限制及預後與實際工作要求、工作經歷及一致時間線連繫起來。具體重點取決於保單。
曾做過一些工作或活動會排除索償嗎？
不一定。保險公司可能審查活動內容、頻率、所需支援，以及是否顯示具備可靠及可持續的工作能力。
第一步應做甚麼？
取得保單及保障記錄，保存重要日期與往來，並在收集更多資料前確認 insurer 或 trustee 需要決定的具體問題。
官方資料及延伸閱讀
官方資料及延伸閱讀
- AFCA - Superannuation complaints annual reviewAustralian Financial Complaints Authority
- APRA - Life insurance claims and disputes statisticsAustralian Prudential Regulation Authority
- ASIC - Disputes about life insuranceAustralian Securities and Investments Commission
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