简短回答

应按什么审查拒赔决定

答案很少由单一事实决定。较有用的审查会分别核对保单测试、医疗功能、实际工作要求及时间线，再形成看法。

  • 把决定理由分为保单、事实、医疗及程序问题。
  • 确认哪些证据获接纳、被拒绝或被指欠缺。
  • 保存复核期限并选择正确的内部或外部途径。

先查看保险条款

先查看保险条款

起点是相关日期有效的保单。定义可能涉及 own occupation、与教育培训或经验相适合的 any occupation、日常生活活动、等待期或其他特定条件。superannuation 的 condition of release 也可能相关，但不应视为与保险公司的合同测试完全相同。不要在取得保单、schedule、member statement 及修订条款前假定适用定义。

需要核对的证据

需要核对的证据

有用的证据会回答保险公司的实际问题。资料不应只列出诊断，还应说明在真实工作环境中能够或不能够可靠、重复及安全完成什么。

  • 说明诊断、治疗、反应、预后及具体功能限制的医疗报告。
  • 说明实际职责、体力与认知要求、工时、调整及工作尝试的就业记录。
  • 把保障、症状发展、治疗、工作变化、停止工作及索赔往来联系起来的日期时间线。
  • 证实 insured amount、相关日期、定义、exclusion 及 trustee 要求的保单与 superannuation 记录。
  • TPD、workers compensation、income protection、Centrelink 及其他文件之间一致的资料。

实用审查步骤

实用审查步骤

  1. 1

    确认所有可能的保单，并取得相关日期适用的条款。

  2. 2

    在向医生或雇主索取资料前，用清楚语言写下保单需要回答的问题。

  3. 3

    建立一份时间线，并与医疗、就业及较早索赔记录对照。

  4. 4

    在提交或回复前找出资料缺口、矛盾及尚未回答的请求。

  5. 5

    保存副本及日期，并按实际保单及证据审查任何决定。

应避免的常见缺口

应避免的常见缺口

  • 把诊断、医疗退休或另一制度的福利批准当作 TPD 的自动证明。
  • 只使用笼统的不适合工作证明，而没有说明功能、预后或相关工作测试。
  • 不解释复工尝试、义工活动或日期差异，即使其他记录会披露这些内容。
  • 提交大量文件，但没有清楚时间线及与保单定义的联系。

常见提问

常见提问

这种情况会自动符合 TPD 吗？

不会。单一诊断、工作事件或福利状态都不能自动证明 TPD。必须把适用保单、保障日期及证据一并考虑。

哪些证据通常最重要？

较有用的证据会把医疗限制及预后与实际工作要求、工作经历及一致时间线联系起来。具体重点取决于保单。

曾做过一些工作或活动会排除索赔吗？

不一定。保险公司可能审查活动内容、频率、所需支持，以及是否显示具备可靠及可持续的工作能力。

第一步应做什么？

取得保单及保障记录，保存重要日期与往来，并在收集更多资料前确认 insurer 或 trustee 需要决定的具体问题。

官方资料及延伸阅读

官方资料及延伸阅读

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