TPD請求が不支給になった場合の不服申立て
要点
不支給決定は必ずしも最終結果ではありません。否認理由を正確に特定し、その理由に合わせて証拠を補強し、適切な再審査ルートを選ぶことが重要です。
ステップ1：否認理由を分解する
- 決定通知に記載された約款条項を確認する。
- 「加入要件の問題」か「立証不足」かを分けて整理する。
- own occupation / any occupation など、適用基準が正しいか確認する。
ステップ2：反論前に資料一式を取得する
医療・職業評価、審査メモ、適用約款/PDS、提出済み書類を取り寄せることで、論点のズレを防げます。
ステップ3：再提出ではなく証拠を最適化する
- 主治医・専門医に約款基準へ直接回答してもらう。
- 勤務遂行能力に関する機能面の証拠を補う。
- 診断・治療・復職試行・制限継続の時系列を明確化する。
- 申請書、診療録、就労履歴の不整合を修正する。
ステップ4：申立て経路を選ぶ
- 内部再審査：証拠不足型では有効なことが多い。
- 外部紛争解決：要件を満たす場合はAFCA申立てを検討。
- 訴訟：複雑案件では選択肢になり得るが、費用・期間・リスクを要評価。
期限管理の注意点
- 再審査・申立て期限を過ぎない。
- 専門医レポートの準備期間を見込む。
- 急いだ提出で新たな矛盾を作らない。
重要：本ページは一般的な情報提供であり、法的助言ではありません。結果は約款、証拠、個別事情により異なります。