短い回答
拒否判断を検討する基準
一つの事実だけで答えが決まることは多くありません。約款基準、医学的機能、実際の職務要求、時系列を分けて確認してから総合します。
- 理由書を約款、事実、医療、手続上の判断に分けます。
- どの証拠が採用・否定・不足とされたか確認します。
- 再審査期限を守り適切な内部または外部手続を選びます。
まず保険約款を確認
まず保険約款を確認
出発点は該当時点に適用された保険約款です。定義にはown occupation、教育・訓練・経験に適したany occupation、日常生活動作、待機期間、その他の条件が含まれる場合があります。superannuationのcondition of releaseも関係しますが、保険会社の契約上の基準と同一とは限りません。約款、schedule、member statement、変更内容を取得する前に定義を推測しないことが重要です。
確認すべき証拠
確認すべき証拠
有用な証拠は保険会社が実際に判断する問いに答えます。診断名だけでなく、現実の職場で何を安定して繰り返し安全に行えるかを説明します。
- 診断、治療、反応、予後、具体的な機能制限を示す医療報告。
- 実際の業務、身体・認知上の要求、時間、配慮、就労試行を示す雇用記録。
- 保障、症状経過、治療、業務変更、離職、請求連絡を結ぶ日付入り時系列。
- insured amount、日付、定義、exclusion、trustee要件を確認する約款とsuperannuation記録。
- TPD、workers compensation、income protection、Centrelink等の関連記録で整合する情報。
実務的な確認手順
実務的な確認手順
- 1
考えられるすべての保険を確認し、該当時点の約款を取得します。
- 2
医療機関や雇用主に資料を求める前に約款上の問いを平易に書き出します。
- 3
一つの時系列を作り、医療、雇用、以前の請求記録と照合します。
- 4
提出・回答前に資料不足、矛盾、未回答の要請を確認します。
- 5
写しと日付を保管し、実際の約款と証拠に照らして決定を見直します。
避けたい一般的な資料不足
避けたい一般的な資料不足
- 診断、医療退職、別制度の給付承認をTPDの自動的な証明と考えること。
- 機能、予後、関連する就労基準を説明しない一般的な就労不能証明だけに頼ること。
- 他の記録に表れる就労試行、ボランティア、日付の相違を説明しないこと。
- 明確な時系列や約款定義との関係がないまま大量の資料を送ること。
よくある質問
よくある質問
この状況なら自動的にTPDに該当しますか？
いいえ。単一の診断、就労上の出来事、給付状況だけでTPDが自動的に成立するわけではありません。約款、保障日、証拠を合わせて検討します。
どの証拠が最も重要ですか？
医学的制限と予後を、実際の職務要求、就労歴、一貫した時系列に結び付ける証拠が有用です。重点は約款により異なります。
一部の仕事や活動で請求できなくなりますか？
必ずしもそうではありません。活動内容、頻度、支援、安定的で継続可能な就労能力を示すかが検討されます。
まず何をすべきですか？
約款と保障記録を取得し、重要な日付と連絡を保存し、追加資料を集める前にinsurerまたはtrusteeが判断する問いを確認します。
公式情報と参考資料
- ASIC - Review of TPD insurance claimsAustralian Securities and Investments Commission
- AFCA - Life insurance complaints annual reviewAustralian Financial Complaints Authority
- AFCA - Superannuation complaints annual reviewAustralian Financial Complaints Authority
本サイトは一般情報のみを提供します。結果は保険約款、証拠、個別事情により異なります。